ご利用日の前日13:00までに問診票フォームをご入力の上、送信してください。
※ご予約がお済でない方は、まずはお電話にてご予約をお願いいたします。
(さくら産後院:028-612-5005)
【個人情報の取り扱いについて】
- 当院は適切な産後ケアサービスを提供するために情報収集を行います。
- 問診票フォームの内容により、ご利用前に電話やメールで確認を取らせていただく場合がございます。
- 問診票フォームの情報は、さくら産院(当院併設の産婦人科診療所)や行政機関(各市町の産後ケア担当者)、その他医療施設等と共有させていただく場合がござます。
【ご入力時のお願い】
- 適切な産後ケアサービスを提供するため、正確な情報をご入力ください。
- すべての項目に対しご回答ください。ただし、該当しない項目は未入力で構いません。
問診票フォーム
※印の項目は必須項目です。かならずご入力をお願いします。